脱毛施術カウンセリングシート

ご来店いただき誠にありがとうございます。
お客様にあった施術の提供をするため、下記のご記入にご協力お願いいたします。

※明らかに風邪の症状(治りかけ含む)にてご来店いただきました場合、誠に申し訳ございませんが、セラピスト判断によりお客様へマスク着用をお願いする場合がございます。 その際はご協力の程よろしくお願い致します。

お名前

お名前(カナ)

生年月日

性別

電話番号

住所

職業

当サロンをどこで知りましたか?

当サロンを選んだ理由をお聞かせください

過去に脱毛の施術を受けた経験はありますか?

脱毛方法

脱毛箇所

脱毛期間

月ごろ〜 月ごろまで

脱毛期間 回数

費用合計

以前の脱毛を継続しなかった理由を差し支えない限りお聞かせください

脱毛希望箇所にチェックを入れてください

脱毛をしたいと思ったきっかけについてお聞かせください

普段の生活の中で毛や肌について気になるときはどのような時ですか?

現在のムダ毛の処理状況について教えてください

種類

処理箇所

処理頻度

ムダ毛処理による肌悩みはありますか?

脱毛で目指すムダ毛の処理頻度について教えてください

いつまでに理想の状態にしていきたいですか?

理想の状態を手に入れて何をしたいですか?

普段のスキンケアについて教えてください

ボディクリームの使用について教えてください

化粧品を使用して肌トラブルが起こったことはありますか?

症状が出た商品、症状をお聞かせください

紫外線にあたったときの肌の様子について教えてください

事前確認事項

以下の内容をご確認いただき、該当がある場合は施術を行うことができませんので、ご了承ください。

・予約日の前後1週間以内にワクチン接種を受けていないこと
・体内に金属が入っていないこと
・重篤な病気の治療や投薬を受けていないこと
・施術箇所にタトゥーがないこと
 ※タトゥーがある部分の脱毛は対応できません
・新型コロナワクチンの「レプリコンワクチン」を接種している方
ご記入ありがとうございます。
ご記入いただいた内容をもとにカウンセリングをいたします。
何かご不明な点があれば、カウンセラーにご相談ください。
よろしくお願いいたします。

署名

個人情報保護方針

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当サイトは、利用者の個人情報の保護に努めています。このプライバシーポリシーは、当サイトが収集する情報の種類、使用方法、保護方法、および利用者の情報に関する選択肢について説明します。

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  • サービスの提供および向上
  • 利用者の問い合わせに対応するため
  • 各種マーケティングおよびプロモーション活動のため

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